根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))第三十四條規(guī)定,現(xiàn)將蓬江區(qū)棠下鎮(zhèn)“11.5”坍塌一般傷亡事故情況公開如下:
一、事故發(fā)生時(shí)間:2019年11月5日16時(shí)30分左右
二、事故發(fā)生地點(diǎn):棠下鎮(zhèn)豐盛工業(yè)園東區(qū)河濱路段靠近10KV盛東線裕源支線1#桿下的路面基坑內(nèi)
三、事故發(fā)生單位:四川楚昊建筑勞務(wù)有限公司
四、事故類別:坍塌
五、事故傷亡人員情況:
六、事故直接經(jīng)濟(jì)損失:約90萬元
七、事故基本情況:
(一)相關(guān)企業(yè)之間的關(guān)系
北控水務(wù)公司與中鐵上海局集團(tuán)有限公司(以下簡(jiǎn)稱中鐵上海局集團(tuán)公司)聯(lián)合承接了江門市蓬江區(qū)水環(huán)境綜合治理項(xiàng)目建設(shè),內(nèi)容包括:控源截污、內(nèi)源治理、防洪排澇、生活垃圾治理、荷塘鎮(zhèn)三期污水管網(wǎng)工程、電排站前池污水截流等6個(gè)子項(xiàng)。其中豐盛工業(yè)園控源截污及管網(wǎng)完善工程由中鐵上海局集團(tuán)公司具體負(fù)責(zé)承建,按照工程建設(shè)期的要求及盡快收到水環(huán)境治理的效果,中鐵上海局集團(tuán)公司將豐盛工業(yè)園管網(wǎng)工程的挖槽、埋管、收集井等工程施工分包給四川楚昊建筑勞務(wù)有限公司組織實(shí)施。另外,業(yè)主單位還聘請(qǐng)廣東省海外建設(shè)咨詢有限公司對(duì)蓬江區(qū)水環(huán)境綜合治理項(xiàng)目建設(shè)的質(zhì)量安全進(jìn)行監(jiān)理。
(二)涉事工程概況:
事故所涉及的工程為豐盛工業(yè)園東區(qū)污水截流工程,采用截流式合流制,新建污水管道長(zhǎng)約4km,截流倍數(shù)為2,豐盛工業(yè)園東區(qū)中部有一條南北向河涌,南北兩端通過閘門閘死,兩側(cè)工業(yè)區(qū)污水均排入該河涌,在南端閘門進(jìn)入豐盛排泵站前池。沿現(xiàn)狀河涌?jī)砂对傩陆―N400-DN600污水管,管道埋深1.5-3.0m,接入新建污水管及江盛二路現(xiàn)狀DN1000污水管。新建截污管道采用開槽埋管的方式鋪設(shè),工程施工勞務(wù)總價(jià)為¥陸佰壹拾玖萬柒仟叁佰柒拾壹元陸角玖分。
(三)污水管網(wǎng)鋪設(shè)施工工藝情況:
四川楚昊建筑勞務(wù)有限公司采用工程機(jī)械為主,人工輔助的施工模式,按照規(guī)劃設(shè)計(jì)的路線,用挖掘機(jī)鑿爛混凝土路面后,從地表開挖溝槽,在溝槽內(nèi)接駁敷設(shè)DN600mm硬聚氯乙烯管道,再用挖溝槽時(shí)的泥土進(jìn)行回填壓實(shí)后,按路面的水平線修復(fù)路面。
(四)事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況:
2019年11月5日上午,四川楚昊建筑勞務(wù)有限公司負(fù)責(zé)人陳優(yōu)敏排工,與往日一樣由班組長(zhǎng)王武清帶領(lǐng)賈天文、賈戰(zhàn)理、楊利民到豐盛工業(yè)園東區(qū)河濱路會(huì)同外聘的鉤機(jī)師傅一起開槽施工。當(dāng)天下午4時(shí)許,鉤機(jī)師傅按照1.5米寬2.5米深的規(guī)格要求開好管道坑槽后,進(jìn)入管道鋪設(shè)接駁工序。楊利民負(fù)責(zé)先將每節(jié)規(guī)格為6米長(zhǎng),DN600mm硬聚氯乙烯管道運(yùn)送至溝槽邊進(jìn)行司索,再由鉤機(jī)師傅利用鉤機(jī)斗吊運(yùn)至管道坑內(nèi)進(jìn)行管道接駁,站在管道坑兩邊槽基上的賈天文發(fā)現(xiàn)鋪設(shè)管道的接駁管口段有10公分的水平落差需要校正。4時(shí)20分,負(fù)責(zé)基坑內(nèi)作業(yè)的賈戰(zhàn)理下到管道坑內(nèi)用鐵鍬將管道接駁口擺側(cè)一邊進(jìn)行修正,就在賈戰(zhàn)理鏟送管道坑槽底的泥土?xí)r,突然管道坑內(nèi)側(cè)壁的部分泥土松脫傾覆,將賈戰(zhàn)理胸口以下的身體埋壓。站在管道坑兩邊槽基上的賈天文、楊利民發(fā)現(xiàn)賈戰(zhàn)理遇險(xiǎn)后,大聲呼救并會(huì)同班組長(zhǎng)王武清一起跳到管道坑內(nèi)清挖掩埋在賈戰(zhàn)理身上的泥土,4時(shí)50分左右,王武清、賈天文、楊利民及鉤機(jī)師傅一起將賈戰(zhàn)理救出,并成功抬上管道坑,實(shí)施簡(jiǎn)單的人工呼吸、掐人中、掐虎口等急救措施,鉤機(jī)師傅隨即撥打120請(qǐng)求救護(hù)并打110報(bào)警求助。5時(shí)10分左右,江門市第二人民醫(yī)院的120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),經(jīng)隨車醫(yī)務(wù)人員診查后,證實(shí)賈戰(zhàn)理無生命跡象已經(jīng)身亡。接到事故報(bào)告后,蓬江區(qū)、鎮(zhèn)兩級(jí)政府、區(qū)應(yīng)急管理局、棠下鎮(zhèn)安監(jiān)局、區(qū)城市管理和綜合執(zhí)法局等單位有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)先后趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)了解情況,并組織相關(guān)的善后處置工作。
(五)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查情況:
1.事故發(fā)生地點(diǎn)的參照物圖
2.事故現(xiàn)場(chǎng)圖
3.涉事管道坑槽尺寸:深*寬=2.5米*1.5米
4.涉事管道坑槽周邊沒有圍閉警示
5.涉事基坑未見支護(hù)措施
6. 涉事管道坑內(nèi)側(cè)壁泥土松脫傾覆后情形及松脫泥土傾覆量約為0.5m3
7. 涉事人賈戰(zhàn)理穿著的水鞋沾有泥漿痕跡
8.事故調(diào)查清挖管道坑時(shí)發(fā)現(xiàn)管道坑底有積水現(xiàn)象
9. 用于污水管網(wǎng)鋪設(shè)的管道每節(jié)為6米長(zhǎng)規(guī)格的DN600mm硬聚氯乙烯管道
八、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
1.賈戰(zhàn)理本人安全意識(shí)淡薄,在基坑安全狀況不明及沒有基坑支護(hù)的情況下,冒失進(jìn)入1.5米寬,2.5米深的管道坑內(nèi)進(jìn)行管道鋪設(shè)的修正作業(yè)。
2.原狀土地基開挖時(shí)的擾動(dòng)、管道坑坑底受水浸泡及吊運(yùn)接駁硬聚氯乙烯工程管對(duì)基坑內(nèi)側(cè)壁碰撞的擾動(dòng),使坑底土體喪失嵌固能力。
(二)間接原因
1.四川楚昊建筑勞務(wù)有限公司對(duì)鋪設(shè)污水管網(wǎng)工程的施工組織混亂,沒有按照實(shí)際情況編制基坑開挖的專項(xiàng)施工方案,基坑開挖鋪管施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員缺位;對(duì)2.5米深管道基坑的專項(xiàng)安全培訓(xùn)及安全技術(shù)交底不落實(shí)。
2.中鐵上海局集團(tuán)公司對(duì)發(fā)包工程項(xiàng)目的施工安全管控不力。一是對(duì)四川楚昊建筑勞務(wù)有限公司基坑開挖施工方法、工藝和基坑臨邊支護(hù)等重點(diǎn)環(huán)節(jié)技術(shù)審查把關(guān)不嚴(yán)。二是指定的安管員脫漏對(duì)基坑開挖施工現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)管。
3.廣東海外建設(shè)咨詢有限公司疏忽對(duì)豐盛工業(yè)園東區(qū)污水管鋪設(shè)施工安全的監(jiān)理把關(guān),任由四川楚昊建筑勞務(wù)有限公司混亂地開展污水管網(wǎng)鋪設(shè)的施工。
(三)事故性質(zhì)
蓬江區(qū)棠下鎮(zhèn)“11·5”坍塌一般傷亡事故是一起安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí),安全生產(chǎn)管理責(zé)任制落實(shí)不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
九、整改措施
1.江門市蓬江區(qū)水環(huán)境綜合治理項(xiàng)目建設(shè)指揮部,迅速召集參與項(xiàng)目建設(shè)相關(guān)單位召開事故現(xiàn)場(chǎng)警示會(huì),明確業(yè)主單位,承接項(xiàng)目單位,外包單位的監(jiān)管細(xì)則,落實(shí)責(zé)任,做好項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查,細(xì)化分項(xiàng)施工方案的審查把關(guān),做細(xì)做實(shí)安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作,嚴(yán)防各類生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
2.業(yè)主單位要針對(duì)項(xiàng)目工程多點(diǎn)在建施工的特點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)水環(huán)境綜合治理項(xiàng)目的巡查管控,強(qiáng)化與建筑行業(yè)部門的聯(lián)動(dòng),嚴(yán)格整治項(xiàng)目在建施工的各類違法違規(guī)行為,督促監(jiān)理單位履行好安全質(zhì)量審核把關(guān)的作用,力保蓬江區(qū)水環(huán)境綜合治理項(xiàng)目建設(shè)的安全。
3.四川楚昊建筑勞務(wù)有限公司要深刻吸取教訓(xùn),不折不扣落實(shí)主體責(zé)任,一是要立即組織開展在建施工現(xiàn)場(chǎng)的生產(chǎn)安全事故隱患排查,特別是要針對(duì)開槽施工、基坑鋪設(shè)污水管網(wǎng)過程進(jìn)行全面清查,對(duì)發(fā)現(xiàn)的隱患和問題要登記造冊(cè),明確整改的措施及期限,落實(shí)主體責(zé)任,并將整改落實(shí)情況上報(bào)中鐵上海局集團(tuán)有限公司;二是要按實(shí)際情況重新編制開挖基坑鋪設(shè)污水管網(wǎng)的施工方案,報(bào)中鐵上海局集團(tuán)公司,廣東海外建設(shè)咨詢有限公司審核把關(guān),未經(jīng)同意的施工方案,不得組織開工。凡是需要人工進(jìn)入基坑內(nèi)作業(yè)的一律要有臨邊支護(hù)和圍閉警示的保護(hù)措施,確保各項(xiàng)施工生產(chǎn)安全;三是要完善企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)制度和規(guī)程,杜絕違章操作和作業(yè);四是要完善專項(xiàng)安全培訓(xùn)和安全技術(shù)交底,提升在職員工的安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、危害辨識(shí)能力和應(yīng)急處置能力。
十、處理結(jié)果
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)規(guī)定,對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和個(gè)人作如下處理:
1.賈戰(zhàn)理本人安全意識(shí)淡薄,在基坑安全狀況不明及沒有基坑支護(hù)的情況下,冒失進(jìn)入1.5米寬、2.5米深的管道坑內(nèi)作業(yè)時(shí),未能及時(shí)躲避管道基坑內(nèi)側(cè)壁松脫泥土的埋壓,導(dǎo)致“11·5”坍塌一般傷亡事故的發(fā)生,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于賈戰(zhàn)理本人已在事故中身亡,免于追究賈戰(zhàn)理的安全責(zé)任。
2.四川楚昊建筑勞務(wù)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí),安全生產(chǎn)管理制度不完善,員工安全教育培訓(xùn)流于形式,混亂地組織開展豐盛工業(yè)園東區(qū)污水管網(wǎng)鋪設(shè)的施工,導(dǎo)致“11·5”坍塌一般傷亡事故的發(fā)生,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,由蓬江區(qū)應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定,對(duì)其實(shí)施行政處罰。
3.四川楚昊建筑勞務(wù)有限公司負(fù)責(zé)人陳優(yōu)敏對(duì)承包工程項(xiàng)目的安全管理履職不力,對(duì)開挖基坑鋪管施工現(xiàn)場(chǎng)安全管控失位,導(dǎo)致“11·5”坍塌一般傷亡事故的發(fā)生,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任,由蓬江區(qū)應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定,對(duì)其實(shí)施行政處罰。
4.中鐵上海局集團(tuán)有限公司駐江門項(xiàng)目負(fù)責(zé)人楊巧生對(duì)具體發(fā)包給四川楚昊建筑勞務(wù)有限公司的工程項(xiàng)目施工安全監(jiān)管不力,對(duì)“11·5”坍塌一般傷亡事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,由蓬江區(qū)應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定,對(duì)其實(shí)施行政處罰。
5.廣東省海外建設(shè)咨詢有限公司負(fù)責(zé)人周偉疏忽對(duì)豐盛工業(yè)園東區(qū)污水管鋪設(shè)施工安全的監(jiān)理把關(guān),對(duì)“11·5”坍塌一般傷亡事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,由蓬江區(qū)應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定,對(duì)其實(shí)施行政處罰。
6.四川楚昊建筑勞務(wù)有限公司的豐盛工業(yè)園東區(qū)污水管網(wǎng)鋪設(shè)工程項(xiàng)目安全員李章華在開挖基坑鋪設(shè)管道施工中,未盡責(zé)履職,對(duì)“11·5”坍塌一般傷亡事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任,由四川楚昊建筑勞務(wù)有限公司按照內(nèi)部管理的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理,并將處理結(jié)果書面報(bào)蓬江區(qū)應(yīng)急管理局存查。
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