根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）第三十四條規(guī)定，現(xiàn)將蓬江區(qū)杜阮鎮(zhèn)“10·30”機(jī)械傷害一般傷亡事故情況公開如下：

    一、事故發(fā)生時(shí)間：2020年10月30日上午10時(shí)左右

    二、事故發(fā)生地點(diǎn)：江門市杜阮鎮(zhèn)瑤村工業(yè)區(qū)B區(qū)1號(hào)廠房

    三、事故發(fā)生單位：江門市蓬江區(qū)杜阮家利水產(chǎn)食品購(gòu)銷部

    四、事故類別：機(jī)械傷害

    五、事故傷亡人員情況：

    六、事故直接經(jīng)濟(jì)損失：約100萬(wàn)元

    七、事故基本情況：

   （一）事故發(fā)生單位的基本情況

    江門市蓬江區(qū)杜阮家利水產(chǎn)食品購(gòu)銷部位于江門市杜阮鎮(zhèn)瑤村工業(yè)區(qū)B區(qū)1號(hào)廠房，法定代表人李偉勁，經(jīng)營(yíng)范圍是挑揀、保鮮、批發(fā)、零售：水產(chǎn)品。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)) 。工商注冊(cè)號(hào)：440703600087957。員工10名。

江門市蓬江區(qū)杜阮家利水產(chǎn)食品購(gòu)銷部目前實(shí)際開展的業(yè)務(wù)是水產(chǎn)品加工。

水產(chǎn)加工流程：保鮮蝦通過人工剝出蝦仁→蝦仁清洗干凈后放入方形盤→將裝有蝦仁的方形盤放入平板凍結(jié)器凍結(jié)→將凍結(jié)成方形規(guī)格的蝦仁封裝打包→放入冷庫(kù)冷藏

    （二）平板凍結(jié)器的基本情況和操作流程

    1.平板凍結(jié)器的工作原理：首先將備凍品放入平板凍結(jié)器內(nèi)，并將平板放下來，關(guān)門并啟動(dòng)機(jī)器，此時(shí)制冷系統(tǒng)開始工作，該系統(tǒng)采用氟利昂作為制冷劑，氟利昂在蒸發(fā)器里由低壓液體汽化為氣體，吸收平板凍結(jié)器內(nèi)的熱量，使平板凍結(jié)器內(nèi)溫度降低，變成氣態(tài)的氟利昂被壓縮機(jī)吸入，靠壓縮機(jī)做功把它壓縮成高溫高壓的氣體，再排入冷凝器。在冷凝器中氟利昂不斷向周圍空間發(fā)熱，逐步凝結(jié)成液體，這些高壓液體必須流經(jīng)毛細(xì)管，節(jié)流降壓才能緩慢流入蒸發(fā)器，維持在蒸發(fā)器里繼續(xù)不斷地汽化，吸熱降溫。就這樣，平板凍結(jié)器利用電能做功，借助制冷劑氟利昂的物態(tài)變化，把空間內(nèi)蒸發(fā)器周圍的熱量搬送到冷凝器里去放出，如此周而復(fù)始不斷地循環(huán)，以達(dá)到制冷目的（如圖一、圖二）。

    圖一：事故發(fā)生平板凍結(jié)器的背面（事故發(fā)生位置）

    圖二：事故發(fā)生平板凍結(jié)器的正面

    2.平板凍結(jié)器的操作流程：先把海產(chǎn)品放入方形空盤，加入少許水，把方形盤放在托盤上，然后在平板凍結(jié)器的前面把托盤放進(jìn)凍結(jié)器里面，然后把平板放下來，關(guān)上門進(jìn)行凍結(jié)，待4-5個(gè)小時(shí)后，凍結(jié)完成，將門打開，把平板升上去，取出凍結(jié)完成的磚狀海產(chǎn)品，重復(fù)這個(gè)操作（如圖三、圖四）。

    圖三：方形盤放進(jìn)平板凍結(jié)器前

    圖四：方形盤放進(jìn)平板凍結(jié)器后

    3.平板凍結(jié)器最頂層板連接液壓升降的方格空間，原設(shè)計(jì)不用于擺放或凍結(jié)物品的功能（如圖五）。

    圖五：平板凍結(jié)器最頂層平板的原設(shè)計(jì)狀態(tài)

    八、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

   （一）事故發(fā)生經(jīng)過

    2020年10月30日早上，按照購(gòu)銷部的排工，黃玲飛、陸先飛、王作志、王作志的老婆及另外兩名工友在廠房?jī)?nèi)作業(yè)，其中女工負(fù)責(zé)冰鮮蝦仁排盤，男工負(fù)責(zé)把女工排好的托盤推到平板凍結(jié)器進(jìn)行排序疊設(shè)，而王作志日常工作主要就是負(fù)責(zé)把排好的托盤推到平板凍結(jié)器里面以及操作平板凍結(jié)器。上午10時(shí)左右，負(fù)責(zé)排盤的工作人員突然聽到王作志大叫“救命”，隨后發(fā)現(xiàn)王作志頭部被平板凍結(jié)器夾住，陸先飛立即把平板凍結(jié)器的升降件上升開關(guān)扭停，然后啟動(dòng)升降件下降開關(guān)按鈕，王作志順勢(shì)整個(gè)人癱倒在地上，頭部出現(xiàn)流血。購(gòu)銷部管理人員趙世睦立馬讓員工撥打110報(bào)警并向120求救，在得知120救護(hù)車無(wú)法短時(shí)間內(nèi)趕到之后，趙世睦馬上開車送王作志到杜阮鎮(zhèn)衛(wèi)生院救治。在進(jìn)入手術(shù)室大概10分鐘后，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員宣布對(duì)王作志搶救無(wú)效死亡。

   （二）事故應(yīng)急救援處置情況

接到事故報(bào)告后，區(qū)、鎮(zhèn)兩級(jí)政府、區(qū)應(yīng)急局、杜阮鎮(zhèn)應(yīng)急辦、杜阮鎮(zhèn)派出所、杜阮鎮(zhèn)人社所等有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)相繼趕赴現(xiàn)場(chǎng)，勘察并組織調(diào)查處置工作。同時(shí)，區(qū)應(yīng)急局責(zé)令江門市蓬江區(qū)杜阮家利水產(chǎn)食品購(gòu)銷部立即停止廠房?jī)?nèi)的生產(chǎn)作業(yè)，做好廠房周邊安全警戒；立即對(duì)該購(gòu)銷部所有生產(chǎn)區(qū)域進(jìn)行全面的安全隱患排查，以防止重復(fù)及其它安全事故的發(fā)生。經(jīng)評(píng)估，本次事故應(yīng)急處置及時(shí)、有效。

    九、事故原因及性質(zhì)

  （一）直接原因

    1. 家利水產(chǎn)食品購(gòu)銷部違背平板凍結(jié)器原設(shè)計(jì)的功能應(yīng)用，貪圖平板凍結(jié)器最頂層板連接液壓升降件方格的使用空間，用作蝦仁凍結(jié)物的方形盤擺放。

    2.員工王作志崗位操作不規(guī)范，在啟動(dòng)平板凍結(jié)器液壓上升開關(guān)后，冒險(xiǎn)探身?yè)芘桨鍍鼋Y(jié)器頂層連接液壓升降件的方格空間內(nèi)盛裝蝦仁的方形盤時(shí)，被上升的平板卡夾在平板與設(shè)備內(nèi)部頂端而形成的機(jī)械擠壓傷害（如圖六）。

    圖六：事故發(fā)生時(shí)，平板凍結(jié)器最頂層平板擺放方形盤的狀態(tài)（盤內(nèi)裝有蝦仁）

   （二）間接原因

    1. 企業(yè)安全主體責(zé)任意識(shí)薄弱，機(jī)器操作安全管理制度不健全，生產(chǎn)安全崗位責(zé)任不明晰。

    2. 企業(yè)對(duì)車間操作崗位及機(jī)械設(shè)備的安全缺乏有效的管控，沒有制定崗位設(shè)備的安全操作規(guī)程；對(duì)平板凍結(jié)器最頂層板連接液壓升降件方格空間使用的安全可靠性預(yù)估不足，未能及時(shí)排查發(fā)現(xiàn)或修正連接液壓因升降件方格空間內(nèi)擺放方形盤凍結(jié)蝦仁的隱患；未能排查發(fā)現(xiàn)員工冒險(xiǎn)作業(yè)的行為習(xí)慣。

    3. 操作者的安全意識(shí)淡薄，操作不規(guī)范，體現(xiàn)出企業(yè)缺乏對(duì)員工必要的安全教育培訓(xùn)。

  （三）事故性質(zhì)

    經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，蓬江區(qū)杜阮鎮(zhèn)“10·30”機(jī)械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

    十、對(duì)事故責(zé)任單位的處理意見

    根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查分析，建議對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和個(gè)人作如下處理：

    1.王作志安全意識(shí)淡薄，缺乏對(duì)工作崗位安全風(fēng)險(xiǎn)和安全條件的認(rèn)識(shí)，在不確保安全的前提下，冒險(xiǎn)探身進(jìn)入平板凍結(jié)器內(nèi)撥弄盛裝蝦仁方形盤時(shí)，被上升的平板凍結(jié)器夾壓頭部，是導(dǎo)致“10·30”事故發(fā)生的直接原因，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于王作志在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。

    2.江門市蓬江區(qū)杜阮家利水產(chǎn)食品購(gòu)銷部安全管理制度上的不完善和車間機(jī)械設(shè)備使用、員工安全教育培訓(xùn)、隱患排查治理等生產(chǎn)安全運(yùn)行缺乏有效管控。安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，是導(dǎo)致“10·30”事故發(fā)生的主要原因，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任。建議江門市蓬江區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)江門市蓬江區(qū)杜阮家利水產(chǎn)食品購(gòu)銷部的行為進(jìn)行處罰。

    3. 江門市蓬江區(qū)杜阮家利水產(chǎn)食品購(gòu)銷部主要負(fù)責(zé)人李偉勁，作為企業(yè)主要負(fù)責(zé)人，安全意識(shí)薄弱，未按照安全生產(chǎn)責(zé)任制的規(guī)定落實(shí)生產(chǎn)安全的各項(xiàng)工作，未嚴(yán)格履行主要負(fù)責(zé)人的法定管理職責(zé)，是導(dǎo)致“10·30”事故發(fā)生的重要原因，對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議江門市蓬江區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)江門市蓬江區(qū)杜阮家利水產(chǎn)食品購(gòu)銷部主要負(fù)責(zé)人李偉勁的行為進(jìn)行處罰。